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Cardiopulmonary Resuscitation in Infants and Children With Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.

Circulation. 2018;137:e691–e782. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000524

1. Sobrevida y Epidemiologia

Las maniobras de reanimación en el paciente pediátrico con patología cardíaca congénita pueden tener distintos efectos según la cardiopatía de base y las características hemodinámicas. El tratamiento adecuado de estos pacientes incrementa su tasa de supervivencia tanto a nivel intra como extrahospitalario. Las mayores tasas de éxito se consiguen cuando se dispone de un equipo especializado, la infraestructura necesaria y, en caso de requerirlo, de soporte mecánico circulatorio. 

Este documento publicado en Circulation constituye una actualización y adaptación al ámbito de las cardiopatías congénitas de las guías sobre reanimación cardiopulmonar publicadas en 2015. Dentro de este contexto, se enfatiza el hecho de que hay una mayor tasa de parada cardiorrespiratoria entre aquellos pacientes pediátricos con cardiopatías. En caso de establecerse la situación de parada, la mortalidad en estos pacientes también es mucho mayor. Además, las maniobras de reanimación y la acción de los fármacos utilizados pueden tener respuestas distintas según la patología de base que presenten, por lo que se hace una descripción detallada de las cardiopatías congénitas agrupadas por categorías, haciendo especial hincapié en las distintas particularidades de cada una de ellas a la hora de realizar la reanimación.

2. Cardiopatías univentriculares:

Ya que el abordaje de esta patología consiste en una corrección quirúrgica paliativa dividida en varias fases, el efecto de las maniobras de reanimación tiene ciertas particularidades según el tipo de circulación presente. Así, en los primeros estadíos es fundamental conseguir un adecuado balance entre la circulación pulmonar y sistémica, en muchos casos adoptando medidas para aumentar las resistencias pulmonares y desviar el flujo sanguíneo hacia el territorio sistémico (como administrar CO2 o vasodilatadores sistémicos como la milrinona). La oclusión del shunt sistémico-pulmonar en estas fases tempranas puede tener fatales consecuencias, y, por tanto, es imprescindible una correcta monitorización para poder prevenir y detectar esta complicación. Una vez alcanzada la circulación cavo-pulmonar (tras el Glenn o tras completar el Fontan), el gasto cardíaco se puede aumentar mediante estrategias de ventilación invasiva de presión negativa o con la ventilación espontánea. La monitorización de la presión venosa central y de la aurícula izquierda nos puede ayudar en el manejo de estos pacientes.

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3. Patología del corazón derecho:

Estos niños toleran pobremente las arritmias auriculares, sobre todo aquellas que provocan una asincronía aurículo-ventricular como la taquicardia ectópica de la unión, por lo que el control del ritmo es fundamental. Además, la ventilación con presión positiva aumenta la postcarga del ventrículo derecho, reduciendo la precarga del izquierdo y, por tanto, el gasto sistémico. En los pacientes con fallo sistólico o diastólico derecho, una comunicación interauricular puede ayudar a mantener la precarga del ventrículo izquierdo y reducir la tensión del ventrículo derecho. En el postoperatorio inmediato de estos pacientes, el edema miocárdico puede contribuir al comportamiento restrictivo del corazón derecho, por lo que el cierre diferido del esternón tras la cirugía suele ser una medida habitual para mantener un adecuado llenado durante las primeras horas.

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4. Hipertensión pulmonar:

El manejo de estos pacientes puede ser complejo en la situación de una crisis hipertensiva pulmonar. Es importante tanto prevenir como tratar estas crisis de forma adecuada. La septostomía auricular o la creación de un shunt de Potts (entre la arteria pulmonar izquierda y la aorta descendente) puede ayudar al manejo de aquellos casos con fallo cardíaco derecho y crisis hipertensivas pese a un tratamiento médico adecuado. Es importante mantener al niño correctamente sedado y relajado, y evitar la vasoconstricción pulmonar mediante administración de óxido nítrico. En caso de efecto rebote, el sildenafilo intravenoso u oral estaría indicado. Los vasocontrictores sistémicos y los inotrópicos, por otro lado, pueden ayudar a mantener el gasto cardíaco y reducir la isquemia ventricular derecha.

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5. Patología del corazón izquierdo:

El uso de la milrinona encuentra un amplio espectro de indicaciones en este grupo de patologías, ya que ayuda a reducir la postcarga del ventrículo izquierdo, y, por tanto, aumenta el gasto cardíaco. En casos de obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo, si persiste el síndrome de bajo gasto pese a la corrección quirúrgica o percutánea de la lesión, se debe evaluar si el corazón izquierdo es capaz de poder mantener una adecuada circulación biventricular, y en caso contrario, proceder a una paliación univentricular, potencialmente reversible, antes de producirse daños a nivel multiorgánico. Los casos de drenaje venoso pulmonar anómalo total de tipo obstructivo, pueden necesitar soporte circulatorio inmediato y cirugía correctiva de manera urgente, recomendándose el uso postoperatorio de milrinona y óxido nítrico si persisten las crisis de hipertensión pulmonar.

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En definitiva, la parada cardiorrespiratoria es una situación más frecuente entre los niños con cardiopatía congénita que entre la población pediátrica en general, además de presentar una mayor mortalidad. Es necesario un correcto manejo por un equipo especializado, teniendo en cuenta las características hemodinámicas de la cardiopatía de base y los posibles efectos de las maniobras de reanimación. El soporte circulatorio mecánico puede aumentar considerablemente la supervivencia de estos pacientes, por lo que se recomienda el tratamiento del paciente pediátrico cardiópata de alto riesgo en un centro con la infraestructura y el personal necesario.

6. Referencias:

  1. Circulation. Cardiopulmonary Resuscitation in Infants and Children With Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.

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